Anualmente, redes de clínicas recebem acusações de fraudes em planos de saúde por meio de um esquema conhecido como “reembolso assistido”. Ele envolve a emissão de notas fiscais para serviços não realizados ou superfaturados. A informação é do portal UOL.
A prática resulta em cobranças indevidas de beneficiários e grandes prejuízos para as operadoras. A Health Care Medical Center (HCMC), do Premium Group, está no centro dessa polêmica, com 195 queixas de fraude no site Reclame Aqui em um ano.
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Presente em diversos Estados brasileiros, a HCMC esteve na mira de um inquérito da Polícia Civil depois de a Associação Brasileira de Combate à Falsificação (ABCF) notificar o Ministério Público de São Paulo.
A empresa é acusada de lavagem de dinheiro, segundo relatórios da ABCF e também da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge). Com o golpe, a SulAmérica estima prejuízos acima de R$ 27 milhões e move ações judiciais contra seis CNPJs ligados ao grupo.
“Prestadores de serviços não referenciados foram objeto de auditoria da SulAmérica, sendo certo que foram descobertas diversas irregularidades nos atendimentos”, afirmou a seguradora de saúde SulAmérica, em nota. “Por isso, a seguradora adotou medidas jurídicas cabíveis.”
Inquéritos revelam fraudes de clínicas em planos de saúde
A Amil também confirmou a abertura de três inquéritos policiais depois das denúncias. Os relatórios sugerem que Fernando Salvador Baptista e Thiago Dias Pereira, ligados a 74 clínicas, estariam envolvidos em contratos fraudulentos.
Conforme a investigação, as clínicas prescrevem diagnósticos desnecessários para garantir reembolsos. As análises de 2023, da Abramge e da ABCF, revelaram que clínicas oferecem Classificações Internacionais de Doenças (CIDs) variadas, sem a real necessidade médica.
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O impacto dessa fraude se estende aos pacientes. Thiago Sousa, por exemplo, teve seus exames superfaturados e acabou na lista de inadimplência do Serasa depois de cobrança de R$ 9 mil de um escritório de advocacia.
Segundo a reportagem do UOL, ele e sua filha enfrentaram dificuldades diante da cobrança, como a rejeição de um empréstimo estudantil para ela. A prática das clínicas de solicitar dados pessoais dos clientes, como login e senha, viola a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais, mas muitos clientes aceitam pelo serviço de concierge.
Os riscos para os clientes
Em outubro, a Abramge e a ABCF simularam um atendimento em uma clínica da HCMC, em São Paulo, que oferecia um método de “crédito reembolsável” para driblar as restrições de reembolso.
Isso poderia envolver os clientes em transações suspeitas de lavagem de dinheiro. Em 2023, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que é infração ceder direitos de reembolso a clínicas não conveniadas. Beneficiários envolvidos nesses esquemas podem perder o emprego ou o plano de saúde.
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Essas fraudes geraram cerca de R$ 30 bilhões em perdas para as operadoras de saúde em 2022. O dado é de um relatório da Ernst & Young feito para o Instituto de Estudos da Saúde Suplementar.
Mais de 51 milhões de brasileiros possuem planos de saúde, e os pedidos de reembolso de exames aumentaram para R$ 11,88 bilhões em 2023. O número é quase o dobro do valor referente a 2019.
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A Abramge atribui ao aumento à atuação de clínicas estéticas que atraem clientes para tratamentos não cobertos pelos planos. O superintendente da Abramge, Cássio Ide Alves, alerta que muitas clínicas já fecharam, mas as dívidas são vendidas para escritórios de advocacia, que cobram dos clientes de forma agressiva.
