Entre agosto de 2023 e julho de 2024, o sistema público e privado de saúde no Brasil contabilizou 396.629 erros ligados ao atendimento de pacientes.
Desses incidentes, 2.363 terminaram em óbitos. O sistema Notivisa, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), reuniu as informações com base nas notificações usadas para monitorar riscos.
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Minas Gerais lidera o ranking de falhas, com 68.873 notificações. São Paulo aparece em seguida, com 52.803 registros. Já em número de mortes, os paulistas ocupam o primeiro lugar: 452 ocorrências. Depois vêm Minas (312) e Santa Catarina (226).
As situações mais graves envolvem erros na administração de medicamentos, com troca de dosagem ou substância, e procedimentos cirúrgicos realizados em áreas erradas do corpo.
Casos de lesões por pressão também estão entre os mais reportados — incluindo contusões, entorses e luxações, sendo esta última a mais severa, por afetar diretamente a articulação óssea.
Anvisa quer usar notificações para reduzir falhas na saúde
A Anvisa afirma que protocolos seguros e práticas de prevenção poderiam evitar grande parte dos erros. Segundo a Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES), os dados coletados devem servir como base para decisões que aumentem a segurança do paciente.
Desde 2013, a criação dos Núcleos de Segurança do Paciente é obrigatória em unidades de saúde de todo o país, conforme determina a RDC nº 36.
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Esses núcleos são responsáveis por registrar mensalmente os eventos no Notivisa, dentro do módulo de Assistência à Saúde, que integra o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária.
As notificações buscam identificar e evitar falhas durante o atendimento, reduzindo danos ao paciente. Entre os registros mais frequentes estão erros de medicação, falhas de comunicação entre equipes médicas, cirurgias em locais incorretos e negligência nos cuidados básicos.
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