Os dilemas da vacina

Apesar das indefinições e incertezas que ainda cercam as questões relacionadas às vacinas anticovid-19, há uma série de informações e dados concretos que merecem atenção. Para ajudar a esclarecer algumas das principais dúvidas, a Revista Oeste lista a seguir 25 perguntas e respostas sobre os imunizantes e a vacinação.

1 — Em que estágio estão as principais vacinas no Brasil?

Até o momento, nenhuma vacina recebeu autorização da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), nem mesmo para uso emergencial. Veja a situação dos quatro imunizantes que realizaram ensaios clínicos no Brasil:

• AstraZeneca/Oxford, em parceria com o Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz): A Fiocruz solicitou nesta sexta-feira, 8, o pedido de uso emergencial para 2 milhões de doses prontas da vacina que serão importadas da Índia.

• Pfizer/BioNTech: a Anvisa concluiu a análise dos resultados dos estudos da fase 3. A fabricante ainda não solicitou pedido de uso emergencial nem registro definitivo da vacina.

• CoronaVac, do laboratório chinês Sinovac em parceria com o Instituto Butantan: os resultados dos estudos da fase 3 foram apresentados à Anvisa ontem. O governo federal solicitou nesta sexta-feira, 8, o pedido de uso emergencial da vacina.

• Janssen (braço farmacêutico da Johnson & Johnson): a fabricante ainda não apresentou documentos com os resultados dos estudos da fase 3 e não solicitou pedido de uso emergencial nem registro definitivo da vacina.

2 — Quais as diferenças entre a aprovação para uso emergencial e o registro definitivo de uma vacina?

A aprovação para uso emergencial é temporária e pode ser cancelada a qualquer momento. Seu uso se destina a parcela específica da população, o produto não pode ser comercializado e, portanto, só tem autorização para ser disponibilizado na rede pública. No Brasil, só poderão fazer o pedido para uso emergencial as empresas que realizam testes clínicos de fase 3 no país. São elas: AstraZeneca, Janssen, Sinovac e Pfizer/BioNTech. Já o registro definitivo permite a vacinação em massa, a utilização do imunizante nas redes pública e privada e é permanente.

3 — Qual o grau de eficácia das principais vacinas contra a covid-19?

Especialistas explicam que nenhum imunizante é 100% eficaz. O grau de eficácia, no entanto, é importante para definir qual a cobertura vacinal será necessária para frear a doença. A vacina da gripe tem de 40% a 60% de eficácia; a BCG (contra tuberculose), de 70% a 80%, por exemplo. Para a vacina contra a covid-19, a Anvisa estabelece um mínimo de 50% de eficácia como parâmetro de proteção. Nessa hipótese, só uma em cada duas pessoas ficará protegida da doença ao receber a dose da vacina. A outra continuará suscetível ao novo coronavírus.

• Pfizer/BioNTech

Países: Estados Unidos e Alemanha. Eficácia: 95%.

• Moderna

País: Estados Unidos. Eficácia: 94,5%.

• AstraZeneca/Oxford

País: Reino Unido. Eficácia: 70%, em média.

• Coronavac (Sinovac)

País: China. Eficácia: 78%.

• Sputnik V

País: Rússia. Eficácia: 92%, segundo o governo russo, mas testes ainda não foram concluídos.

4 — Quantas doses de cada vacina são necessárias por pessoa? E qual o intervalo entre as doses?

Para as vacinas fabricadas pela Pfizer/BioNTech, Moderna, AstraZeneca/Oxford, Sinovac (CoronaVac) e Gamaleya (Sputnik V), são necessárias duas doses, com intervalo médio de 21 dias entre uma dose e a outra. Ainda em avaliação, a Janssen estuda se será necessária a aplicação de uma ou duas doses de seu produto.

5 — É possível tomar doses de diferentes vacinas?  

A recomendação de especialistas é não misturar diferentes doses de vacinas. Ou seja, quem iniciar a aplicação com a vacina da Pfizer, por exemplo, deverá aguardar o intervalo e tomar a segunda dose da mesma vacina. Um documento publicado no último dia 31 pela Public Health England admite que não há evidências sobre a intercambialidade das imunizações, embora o coordenador dos ensaios clínicos do imunizante da Oxford tenha defendido a possibilidade de usar uma vacina e depois reforçar com outra diferente.

6 — Posso não querer tomar a vacina?

Pode, mas estará sujeito a restrições ainda não definidas. Em dezembro, a maioria do Supremo Tribunal Federal votou a favor de medidas restritivas para quem se recusar a vacinar-se contra a covid-19. Entretanto, para os ministros do Supremo, vacinação obrigatória não é vacinação “forçada”. Segundo o STF, a obrigatoriedade deve ser imposta pela União, Estados e municípios por meio indireto — ou seja, quem não tomar a vacina pode ser impedido de frequentar determinados lugares, como escolas e transporte público. Hoje, por exemplo, já existe portaria do Ministério da Saúde que condiciona a apresentação do atestado de vacinação obrigatória para recebimento de benefícios sociais concedidos pelo governo, matrícula em creches, pré-escola, ensino fundamental e universidade, assim como para alistamento militar e contratação trabalhista.

7 — É verdade que alguns laboratórios, em seus acordos, incluem termos de isenção de responsabilidade sobre potenciais efeitos adversos de seu produto?

Sim. Fabricantes de vacinas do mundo todo buscaram proteção para seus membros contra processos, em caso de problemas com seus imunizantes contra a covid-19. A AstraZeneca, por exemplo, não responderá a futuras reclamações de responsabilidade de sua vacina. A Pfizer também exige cláusula de isenção de responsabilidade por complicações decorrentes de seu produto. Esse foi um dos pontos que emperraram a negociação com o governo brasileiro, mas o  laboratório norte-americano já fechou acordos nessas condições com os Estados Unidos, o Canadá e o Reino Unido, países que aprovaram o uso emergencial da vacina. “A velocidade e a escala de desenvolvimento e implementação significam que é impossível gerar a mesma quantidade de evidência subjacente que normalmente estaria disponível por meio de ensaios clínicos e da aquisição de experiência por profissionais da saúde”, informa um memorando da Vaccines Europe, divisão da Federação Europeia das Associações e Indústrias Farmacêuticas (Efpia) que representa empresas como AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Janssen, Merck, Novavax, Pfizer, Sanofi, Takeda, Abbott e CureVac. 

8 — Vai faltar seringa para vacinar a população?

Segundo o superintendente da Abimo  (Associação Brasileira da Indústria de Artigos e Equipamentos Médicos e Odontológicos), Paulo Henrique Fraccaro, não haverá falta de seringas no Brasil para a vacinação contra a covid-19. “Não teremos problemas no fornecimento que seja compatível com o volume de vacinas que vamos ter.” Anualmente, as empresas ligadas à Abimo produzem cerca de 1,5 bilhão de seringas. Fraccaro estima que será necessário algo entre 30 e 45 dias para que novos pedidos sejam distribuídos. No pregão realizado pelo Ministério da Saúde (MS) em 29 de dezembro para a aquisição de 330 milhões de kits com seringa e agulha, a pasta conseguiu comprar apenas 2,4% do que desejava. Entretanto, o que emperrou a negociação não foi a falta de produto no mercado, mas o preço apresentado pelo governo, “extremamente defasado da realidade”, diz Fraccaro. O fato é que, com cerca de R$ 44 milhões a mais, o governo teria adquirido 91% da demanda programada no último pregão. O ministro da Saúde, Eduardo Pazuello, disse no último dia 6 que o Brasil tem cerca de 60 milhões de seringas e agulhas disponíveis nos estoques de Estados e municípios. Segundo o general, o número “é suficiente para iniciar a vacinação da população ainda neste mês de janeiro”. Além disso, o governo restringiu exportações e o MS propôs isenção de impostos de importação para itens necessários para a vacinação como forma de evitar a falta de insumos no mercado interno.

9 — Quanto custa cada dose das principais vacinas?

Os valores são estimados:

• Pfizer/BioNTech — US$ 19,50 (R$ 105)

• CoronaVac — US$ 10,30 (R$ 56) 

• AstraZeneca/Oxford —  Entre US$ 3  (R$ 16) e US$ 4 (R$ 21,5)

• Moderna –  Entre US$ 25 (R$ 134) e US$ 37 (R$ 199)

• Sputnik V — Menos de US$ 10 (R$ 54)

10 — Por que a vacinação no Brasil ainda não começou? 

Uma vez que existem diversas partes envolvidas, como o governo federal, a Anvisa, os laboratórios, os fabricantes de insumos, além das questões de armazenamento e distribuição, é difícil precisar onde está o gargalo que atrasa o plano de vacinação no país. Mas algumas pistas mostram por que a imunização ainda não é realidade no país. 

Enquanto não houver registro de vacina, o jogo de batata quente fica concentrado entre os laboratórios e a Anvisa. À medida que as vacinas receberem autorização da agência reguladora, o governo federal terá de mostrar eficiência. Afinal, o ritmo de vacinação depende do Ministério da Saúde, visto que o Programa Nacional de Imunização (PNI) é federal. Mesmo assim, Estados e municípios já traçam planos para adquirir vacinas e insumos e iniciar seus programas de vacinação, de maneira independente da União, como no caso do governo paulista.

O que dizem os laboratórios:

Em nota, a Pfizer criticou a burocracia da Anvisa e informou que o processo brasileiro exige “análises específicas” que tornam mais lentas as etapas a cumprir. Um dia após a crítica da Pfizer, a Anvisa modificou algumas exigências para facilitar o processo. Mas, até agora, a farmacêutica norte-americana não apresentou pedido para registro de seu produto.

A respeito da AstraZeneca, a Anvisa aprovou o pedido de importação de 2 milhões de vacinas da Oxford, produzidas em parceria com a FioCruz. As doses importadas são fabricadas pelo Serum Institute da Índia, que é o maior produtor de vacinas do mundo. É aí que reside o entrave: a Anvisa só aprovou os dados clínicos do produto fabricado no Reino Unido. Agora quer efetuar a comparação com o método e materiais utilizados na Índia. “É necessário entender se o produto do fabricante indiano é semelhante ao fabricado no Reino Unido e que teve os dados clínicos aprovados”, declarou a agência em nota. Nesta sexta-feira, 8, a FioCruz solicitou à Anvisa o pedido de uso emergencial para as 2 milhões de doses prontas da vacina que serão importadas da Índia.

Depois de três adiamentos, o governo de São Paulo divulgou ontem os dados de eficácia da CoronaVac e solicitou nesta sexta-feira, 8, o pedido de uso emergencial da vacina para a Anvisa. A agência brasileira pode levar até dez dias para aprovar ou não a solicitação.

O que diz o governo federal: 

O governo federal, por meio do secretário-executivo do Ministério da Saúde, Élcio Franco, disse na semana passada: “Nós precisamos que os fabricantes obtenham o registro junto à Anvisa, e que eles entreguem doses suficientes para que sejam distribuídas […]. O Ministério da Saúde tem feito a sua parte, fizemos o plano [nacional de imunização], estamos com a operacionalização pronta, nos preparando para esse grande dia, mas precisamos que os laboratórios solicitem o registro”.

Em pronunciamento em rede nacional na noite de quarta-feira, 6, o ministro da Saúde, Eduardo Pazuello, disse: “Hoje, o Ministério da Saúde está preparado e estruturado em termos financeiros, organizacionais e logísticos para executar o Plano Nacional de Operacionalização da Vacinação contra a Covid-19”.

O que diz a Anvisa:

A Anvisa nega que a agência seja barreira para impedir o início da imunização contra a covid-19. “Da parte regulatória, falta as empresas trazerem os dados para a avaliação da Anvisa. Temos regras semelhantes às de muitos países. Não há aqui empecilho para avaliação de uso emergencial ou registro de vacinas”, disse a farmacêutica responsável pela área de imunizantes na Anvisa, Meiruze Sousa Freitas, em entrevista ao jornal o Estado de S. Paulo. E reforça: “Não tem lógica pensar que a Anvisa é contra a vacina”.

O que dizem os especialistas:

Ainda que uma vacina seja aprovada em breve, especialistas apontam que o governo federal falhou no processo de aquisição de imunizantes. A aposta no laboratório AstraZeneca com a Universidade de Oxford atrasou, o que contribuiu para deixar o Brasil no fim da fila. 

A cientista, epidemiologista e vice-diretora do Sabin Vaccine Institute nos Estados Unidos, Denise Garrett, acredita que o Brasil perdeu o timing na negociação de vacinas. “Mesmo que o governo resolva, e agora está fazendo acordo, não terá acesso à quantidade necessária”, disse Garret em entrevista ao programa Roda Viva. 

11 — Quantas pessoas já foram vacinadas no mundo até o momento?

Cerca de 16 milhões de pessoas já foram vacinadas em todo o globo, segundo levantamento realizado pelo site Our World in Data, consultado na última quinta-feira, 7.

12 — As vacinas da Pfizer e da Moderna, desenvolvidas com a tecnologia de RNA mensageiro, podem alterar o DNA humano?

Não, vacinas desenvolvidas a partir de material genético não podem alterar o DNA das pessoas vacinadas. “Vacinas baseadas em RNA foram construídas de uma maneira que toda a atividade de produção de antígenos e imunógenos aconteça no citoplasma da célula. Esse RNA não entrará no núcleo, não vai alterar a genética”, explica o médico virologista Paolo Zanotto.

13 — Quem já pegou a covid-19 pode tomar a vacina?

Não há consenso entre especialistas. Para o médico toxicologista e pediatra Anthony Wong, quem já pegou a covid-19 e desenvolveu anticorpos não deve tomar a vacina “para não correr o risco de produzir anticorpos em demasia que possam atacar o próprio corpo”. Em 80% dos casos de infecção por coronavírus, os pacientes são assintomáticos. Ou seja, muita gente pode ter contraído a doença sem saber. “Seria preciso fazer um teste de sorologia para confirmar se a pessoa não tem anticorpos antes de tomar a vacina”, diz Wong.

Para o bioquímico e diretor de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês, Luiz Reis, todos devem tomar a vacina, até mesmo quem já recebeu diagnóstico positivo para a covid-19. “Ainda não sabemos muito bem porque algumas pessoas, mesmo depois de ter a covid-19, eventualmente apresentam um quadro de reinfecção. Não sabemos se é uma segunda infecção ou uma recaída da doença. Algumas pessoas que tiveram uma forma mais branda da covid-19 talvez não desenvolvam os níveis de anticorpos e de resposta imune necessários para proteção.”

 14 — Quanto tempo depois de tomar a vacina a pessoa estará protegida?

Depois de tomar uma vacina — seja contra a covid-19 ou qualquer outra doença —, a pessoa precisa aguardar algumas semanas para que o corpo possa produzir a resposta imune capaz de protegê-la contra o vírus. Segundo a médica infectologista e mestre em Ciências pela Unifesp Patrícia Rady Muller, depende da vacina que será aplicada mas, em média, demora de três a quatro semanas para o organismo desenvolver a imunidade, tanto por meio de anticorpos quanto a resposta celular.

15 — Quando o Brasil começará seu plano de vacinação?

O Ministério da Saúde (MS) apresentou um plano nacional de imunização com previsão de 16 meses de duração, mas não há data determinada para o início da vacinação. Em nota emitida em 3 de janeiro, o MS informou que poderá começar a vacinar a população entre 20 de janeiro e 10 de fevereiro. O governador do Estado de São Paulo, João Doria (PSDB), anunciou o Plano Estadual de Imunização, a começar em 25 de janeiro, dia do aniversário da cidade de São Paulo. 

16 — A pessoa que tomar uma vacina com menos de 90% de eficácia estará imunizada tanto quanto outra que tomar uma vacina com mais de 90%?

Sim, mas, quanto maior a eficácia da vacina, maior a chance de a pessoa vacinada, ao ter contato com a covid-19, não desenvolver doença grave. A médica infectologista Patrícia Rady Muller explica que, quanto maior a eficácia de uma vacina, menos pessoas precisarão ser vacinadas para que se obtenha um efeito imunizante em toda a população. “Por exemplo, para uma vacina com 50% de eficácia, teríamos de vacinar 85% da população. Já uma vacina com 95% de eficácia, ao vacinar 70% das pessoas, já conseguimos um efeito de proteção para toda a população.” O objetivo da imunização em massa é fazer com que o vírus, ao tentar se espalhar, encontre uma barreira na pessoa vacinada e não consiga contaminar outro indivíduo.

17 — Quantas doses de vacina o Brasil terá em 2021 e quem poderá tomar? 

Os números são estimados. Em pronunciamento em rede nacional na noite da quarta-feira 6, o ministro da Saúde, Eduardo Pazuello, reforçou que o país tem, hoje, 354 milhões de doses de vacina asseguradas para 2021. São 254 milhões da farmacêutica AstraZeneca, parceira da Universidade de Oxford, e 100 milhões de doses da CoronaVac, produzidas em parceria com o Instituto Butantan e o laboratório chinês Sinovac.

De acordo com o Ministério da Saúde, a vacinação nacional se dará em quatro fases. Na primeira, serão vacinados profissionais de saúde, idosos acima de 75 anos, pessoas com mais de 60 anos que vivem em instituições de longa permanência e indígenas. A segunda fase atenderá pessoas entre 60 e 74 anos. Indivíduos com comorbidades serão vacinados na terceira fase. Na quarta etapa, professores, trabalhadores da força de segurança e funcionários do sistema prisional. Estão previstos quatro meses para vacinar esses grupos prioritários e, em seguida, doze meses para imunizar a população em geral.

18 — Por quanto tempo os anticorpos produzidos pela pessoa vacinada permanecerão no organismo?

Qualquer que seja a vacina aplicada, ainda não se sabe a resposta. Segundo a médica infectologista Patrícia Rady Muller, será preciso acompanhar os vacinados por um período para “avaliar se esses anticorpos têm a capacidade de neutralizar o vírus — o que chamamos de anticorpos neutralizantes —, ou seja, se esses anticorpos conseguem amarrar as mãos do vírus e paralisá-lo para não produzir doença grave”.

Nem toda vacina deve ser aplicada apenas uma vez na vida. Com o passar dos anos, a memória de nosso sistema imunológico a determinados imunizantes pode diminuir e se torna necessária uma dose de reforço. Para proteção contra a gripe, é preciso reforço vacinal anual. Entre os fatores que explicam a necessidade de aplicação de uma dose por ano ou reforço, estão a mudança estrutural no vírus e uma queda natural da proteção imunológica que pode ocorrer com o tempo. A vacina contra difteria e tétano (dT) necessita de um reforço a cada dez anos, por exemplo.

19 — Uma vacina pode ser aplicada no Brasil sem a aprovação da Anvisa?

Em tese, sim. A lei federal nº 13.979/2020 autoriza o uso de produtos de saúde sem a aprovação da Anvisa, desde que eles tenham obtido o registro em pelo menos uma das agências regulatórias dos seguintes países: Estados Unidos, União Europeia, Japão ou China. Nesse caso, a Anvisa é obrigada a avaliar, em até 72 horas, o pedido de submissão do produto à agência. Caso a entidade brasileira não se manifeste nesse prazo de três dias, a autorização será “concedida automaticamente”. Mas, e se a Anvisa recusar o pedido de registro, mesmo aprovado por uma das quatro agências sanitárias de referência? Para o advogado especialista em direito público administrativo e regulatório Marcus Vinicius Pessanha, a posição da Anvisa deve prevalecer e precisará ser respeitada “porque a agência reguladora tem primazia para se manifestar dentro da sua discricionariedade técnica”. Mas o advogado explica que a agência brasileira deverá esclarecer tecnicamente os motivos pelos quais negou o produto e acredita que, em tal hipótese, “isso certamente seria objeto de judicialização”. 

20 — Quais países já iniciaram a vacinação contra a covid-19?

Cerca de cinquenta países já começaram a imunização. Os dez países que mais aplicaram vacinas até o momento, segundo levantamento realizado pelo site Our World in Data, consultado na última quinta-feira, 7, são:  Estados Unidos, China, Israel, Reino Unido, Emirados Árabes Unidos, Rússia, Alemanha, Itália, Canadá e Espanha.

21 — O setor privado poderá comercializar a vacina?

Sim, mas ainda não está claro como funcionaria (e nem se de fato haveria) uma eventual fila na rede privada de vacinas no Brasil. Não existe legislação que proíba o setor privado de negociar a compra de vacinas diretamente dos fabricantes.

22 — Se as clínicas particulares comprarem vacinas e faltar doses na rede pública, as autoridades podem requisitar lotes para distribuição no SUS?

Sim, é possível. Em caso de necessidade coletiva, o Estado pode intervir e requisitar as vacinas adquiridas pela rede privada. Segundo o advogado Marcus Vinicius Pessanha, a requisição administrativa pode ser feita a qualquer momento, independentemente de falta de vacinas na rede pública. Porém, as clínicas podem pedir indenização em caso de prejuízo.

23 — Se o setor privado começar a vacinar, isso poderia prejudicar a abrangência das políticas públicas de imunização? 

Alguns especialistas afirmam que poderia haver uma disputa desleal entre o SUS e o setor privado. Além disso, defendem a ideia de que a vacinação na rede privada só poderia ocorrer se houvesse sobra de imunizantes no mercado. “Hoje há uma escassez absoluta de vacinas. O que for para o mercado [privado] é o que vai deixar de ir para o público. É diferente de casos em que o mercado aumenta a oferta”, analisa o advogado Daniel Wang, professor da FGV. Em contrapartida, o presidente da ABCVac (Associação Brasileira das Clínicas de Vacina), Geraldo Barbosa, explica que o objetivo da iniciativa privada não é competir, mas, sim, complementar a oferta do SUS. “A gente vai ajudar muito mais do que atrapalhar, vai ajudar a diminuir a circulação do vírus. Nosso papel é ajudar o governo”, disse em entrevista à Folha de S.Paulo. Barbosa afirma ainda que o setor tomou o cuidado de não negociar com nenhum laboratório que esteja comprometido com o governo brasileiro. É o caso da negociação de 5 milhões de doses da Covaxin, imunizante da Índia desenvolvido pela farmacêutica Bharat Biotech.

24 — O setor privado seria obrigado a respeitar a ordem dos grupos prioritários para iniciar a vacinação?

Não há na legislação brasileira uma regra que obrigue as clínicas particulares a cumprir a mesma prioridade de vacinação prevista pelo Ministério da Saúde. Entretanto, diante dos planos da iniciativa privada, o MS informou na última segunda-feira, 4, que a rede privada precisará seguir o mesmo protocolo público, mas não explicou os detalhes. Para o médico sanitarista e ex-presidente da Anvisa no período 1999-2003 Gonzalo Vecina, “ela [a vacina na rede privada] atenderá a quem puder pagar. Por isso, determina uma fila paralela e, portanto, desigual. Porém, nós vivemos em uma economia de mercado e do ponto de vista legal não há como impor uma vontade dentro do ordenamento jurídico até o momento”, disse ele em entrevista à revista Exame.

25 — Qual deveria ser a posição do governo federal no que diz respeito às vacinas?

O governo deve atuar para adquirir e disponibilizar todas as vacinas aprovadas tecnicamente e, em paralelo, não criar obstáculos às iniciativas do setor privado.

Colaborou Artur Piva