Os mais de 49 milhões de brasileiros que contratam serviços oferecidos pelos planos de saúde no país foram surpreendidos com a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) da quarta-feira 8. A Segunda Seção do STJ decidiu restringir os procedimentos oferecidos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Na prática, as empresas não precisam mais fornecer tratamentos que não constam na lista da ANS.
A maioria dos nove ministros do STJ votou a favor da lista taxativa, que restringe os procedimentos oferecidos pelas operadoras de saúde. Antes da decisão, o rol da ANS era considerado exemplificativo, o que significa que a lista contemplava alguns itens, mas as operadoras também deveriam atender outros com as mesmas finalidades, desde que com a apresentação de justificativa médica. “Bastava solicitar o tratamento com base na exclusão do rol da ANS que o Judiciário já autorizaria o tratamento”, explica o advogado Leandro Reimberg, especialista em Direito Médico, da Saúde e Hospitalar. “Agora, será preciso demonstrar com provas documentais e técnicas que aquela terapia apresenta resultado eficaz para aquele paciente específico”.
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Para o advogado, a decisão do STJ exigirá um fluxo de procedimento mais complexo para acessar tratamentos que antes eram oferecidos pelo convênio com mais facilidade, depois que os pacientes recorriam à Justiça. “Agora será necessário um trabalho conjunto entre o advogado e o profissional de saúde para que seja demonstrado que aquele paciente realmente necessita da assistência médica”, afirma.
Os preços dos planos de saúde também podem estar sujeitos a mudanças, de acordo com Reimberg. Com base na nova determinação do STJ, as operadoras de saúde poderão criar modelos contratuais com tratamentos não previstos no rol da ANS. “Provavelmente os planos irão cobrar por isso, fazendo com que as mensalidades subam”, explica. “A decisão beneficia muito mais as empresas do que os usuários.”
O que acontece agora
O entendimento que restringe os procedimentos oferecidos pelos planos de saúde foi adotado favoravelmente por seis dos nove ministros do STJ, sendo eles: o relator, Luis Felipe Salomão, Villas Bôas Cueva, Marco Buzzi, Raul Araújo, Marco Aurélio Bellizze e Isabel Gallotti.
De acordo com a decisão da maioria, o estabelecimento de um rol mínimo obrigatório permitirá que os convênios estabeleçam “cálculos embasadores de mensalidades, aptos a manter no média e longo prazo planos de saúde sustentáveis”. Em contrapartida, a determinação do STJ pode complicar a vida e a saúde dos pacientes, argumenta Leandro Reimberg. Com a decisão, o médico precisará optar por um tratamento que está previsto no rol da ANS, o que pode não ser tão eficaz quanto uma terapia que não conste na lista.
“Caso o profissional da saúde indique um tratamento que não esteja previsto no rol da ANS, ele deverá elaborar um relatório extremamente detalhado, com diagnóstico e histórico desse paciente que justifique o porquê daquela escolha, com base em evidências científicas”, explica Reimberg.
Se mesmo assim a operadora negar o tratamento, o paciente deve procurar um advogado, que solicitará a realização de uma perícia que convença a Justiça que a terapia é eficaz. “A decisão de ontem traz um caráter de especificidade para a pessoa que está pleiteando um tratamento”, disse o advogado. “O paciente entra em uma dinâmica mais complexa para obter o mesmo resultado que ele teria com uma certa facilidade antes da votação do STJ.”
Lista taxativa
Os seis ministros que definiram a taxação do rol da ANS afirmaram que a decisão não deve determinar uma lista inflexível. Segundo eles, é possível admitir exceções, como tratamentos para câncer, terapias recomendadas pelo Conselho Federal de Medicina e medicamentos “off-label“, utilizados para procedimentos clínicos que não constam na bula do remédio. No entanto, de acordo com o advogado, assim como todos os procedimentos não incluídos na lista, os casos admitidos pelos ministros como “exceções” precisarão ser aprovados via judicial.
Além disso, a decisão do STJ não afeta pacientes que já ganharam na Justiça o direito de ter um tratamento coberto pelo plano de saúde. Porém, o advogado explica que os pacientes que estão com um processo em andamento podem ser afetados pela decisão do STJ, mas que o cenário ainda é “incerto”.
“Não há tratamento que não seja possível solicitar pela via judicial. A decisão não exclui nenhum tratamento, medicamento ou terapia em específico”, explica Reimberg. “O que acontece, agora, é que para se obter esse acesso à saúde, seja ela qual for, vai ser necessário um trabalho de quem realmente for especializado no tema”.
STJ: convênios médicos não precisam cobrir tratamentos fora da lista da ANS 
Isso só prejudica os mais pobres, que não têm médicos de confiança, nem dinheiro para pagar advogado! Quem tem dinheiro, antes de ficar doente já tem uma liminar na justiça a seu favor!
A mala preta faz milagres.
Justiça injusta e aparelhada.
“parabéns” ao STJ! Claro, eles não tem os problemas que nós, aqui embaixo, que não pertencemos ao Olimpo igual a eles, temos. Mas tudo bem: Deus tudo vê, tudo sabe e quem for prejudicado, deve recorrer à Justiça e claro, gastar um bom dinheiro com os advogados.
o Efeito econômico é justamente o contrário: A tendência é que o preço dos Planos de Saúde diminua, pois agora os contratos tem maior chance de serem respeitados, sem a indevida interferência do Judiciário. Lembrem-se: A pessoa assina um contrato prevendo os procedimento que serão cobertos, se a Justiça começa a interferir nisso, os Planos, dada essas excepcionalidades, vão repassar o custo para todos. Agora não! Sugiro à Revista procurar um economista para falar de economia e não um Advogado.